Imię/Imiona dziecka:

Numer PESEL dziecka:

Nazwisko dziecka:

Data urodzenia dziecka:

Adres zamieszkania:

Imię ojca/opiekuna prawnego:

Imię matki/opiekunki prawnej:

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Telefon kontaktowy drugiego rodzica / opiekuna – opcjonalnie

Zapytanie – opcjonalnie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu w celach informacyjnych przez pracowników przedszkola Świerkuś.